본인부담 상한제 소득분위 확인방법│기준·건강보험료 한눈에 총정리

본인부담 상한제 소득분위 확인방법│기준·건강보험료 한눈에 총정리

병원비 부담, 꼭 환급 받으세요! 최신 소득분위 구간과 기준, 건강보험료·환급 꿀팁까지 4000자 카드형 안내

본인부담 상한제란?

본인부담 상한제는 건강보험 적용 의료비(비급여 제외)의 연간 본인부담금이 소득 수준별 상한선을 초과하면, 공단에서 초과분을 환급해주는 제도입니다.
2025년엔 상한액도 소폭 상향 조정되어 저소득층일수록 돌려받는 혜택이 큽니다.
👉 본인부담 상한제 홈페이지 자세히 보기

2025 소득분위별 본인부담 상한액 기준표

소득분위	월 보험료(직장)	상한액(일반)	상한액(요양병원 120일↑)
1분위	57,070원 이하	89만	134만
2~3분위	57,071~83,570원	110만	168만
4~5분위	83,571~110,680원	170만	227만
6~7분위	110,681~159,250원	320만	375만
8분위	159,251~206,000원	414만	538만
9분위	206,001~275,000원	497만	646만
10분위	275,001원↑	780만	1,014만

• 지역가입자 보험료: 1분위 13,850원 이하, 6-7분위 31,031~89,500원 등 구간별 확인 필요
• 상한액은 2024년 대비 2~18만원 인상, 연간 보건복지부 고시 반영

직장/지역가입자 모두, 본인 월평균 보험료로 내 분위·상한액을 표로 즉시 확인합니다.

내 소득분위 확정 방법

1. 최근 건강보험료 고지서(직장인 – 급여명세서, 지역 – 고지서)에서 월 보험료 확인
2. 해당 월보험료를 위 표의 구간과 대조해 소득분위 체크
3. 모바일앱(‘The건강보험’) 또는 건강보험공단 홈페이지에서 보험료조회→분위 자동 산출 가능

• 전년도 보험료 총액 ÷ 12 = 월평균보험료, 연말정산·종합소득신고(4~6월) 후 8월경 자동산정
• 가구원 소득 합산, 세대 단위 평균 적용

내 보험료만 알면 10초 만에 내 환급 상한액과 소득분위를 알 수 있습니다.

 

본인부담 상한제 환급/신청 방법

• 기본적으로 건강보험공단이 직접 심사 및 자동 안내문 발송
• 수동신청 시: 공단 홈페이지, 모바일앱, 고객센터(1577-1000), 전국 지사 방문
• 서류: 신청서, 신분증(본인/위임장+가족관계증명 포함 대리인), 지급계좌, 소득증빙자료 등
• 계좌 미등록자는 수동신청 필수, 계좌 등록시 매년 자동 환급
• 신청기한: 지급일로부터 3년 이내, 이후 소멸·권리 상실
• 환급금은 7일~2개월 내 입금(평균 2~3주)

첫 수령시 계좌 등록 후 매년 자동 환급, 이의·누락시 반드시 직접 조회/신청! 사후환급과 사전급여 차이에 유의.

본인부담 상한제 꿀팁+주의사항

• 1분위~4분위는 연간 100~300만원 가까이 환급된 사례 다수
• 요양병원 장기입원자/중증·희귀질환자는 별도 합산
• 실비보험 환급, 진료비 이중환급 안됨: 2세대 실손보험은 미보상, 1세대 실비만 가능
• 비급여·임플란트·상급병실·추나요법·선택진료 등 제외, 입원·외래 구분 별도
• 분위가 바뀌면 상한액도 달라져, 연말 정산 후 매년 표 재확인 필요
• 가족 합산 적용이므로, 가구 내 의료비 합산도 가능
• 자동안내문 못받아도 공단 홈페이지 직접 조회!

‘The건강보험’ 앱, 공단사이트 활용으로 환급금 산정, 분위 조회, 환급 절차까지 스마트하게 끝낼 수 있습니다!

맺음말 및 활용팁

2025년 본인부담 상한제는 물가 및 진료비 인상을 반영, 더 많은 국민에게 더 큰 환급 혜택을 제공합니다.
매년 건강보험료만 체크해도 내 소득분위·상한액을 10초 만에 알아볼 수 있으며, 실제 추정 납부액 대비 50~60% 환급받는 사례도 많으니, 꼭 챙기셔서 ‘병원비 때문에 치료를 미루는 일’이 없길 바랍니다.
가구합산, 실비보험 연동, 입원·외래별 적용, 신청기한 엄수 등 다양한 세부요건도 놓치지 마세요.

본인부담 상한제, 2025년엔 더 넓어진 혜택!
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